domingo, 30 de julio de 2017

¿ Quieres saber la utilidad y como e hace el Bloqueo interpectoral?

Bloqueo Interpectoral o Pec´s block I

El pec´s block es un bloqueo superficial, sencillo de realizar, descrito por Blanco en 2011, en pacientes  sometidas a cirugía reconstructiva de mama. En este bloqueo interfascial se administra el anestésico local entre la hoja profunda de la fascia pectoral y la fascia clavípectoral, es decir,  entre el músculo pectoral mayor y músculo pectoral menor.

1.   Anatomía:
                                              
Músculo pectoral mayor: (PM): Es un músculo ancho y aplanado situado en la parte anterior y superior del tórax que cubre a los músculos subclavios y pectoral menor. Se inserta proximalmente  en la mitad interna de la clavícula en su borde anterior (porción clavicular), en la cara anterior del esternón y en los cartílagos de las 2da a 6ta costilla (porción externo costal) y finalmente en la hoja anterior de la vaina de los rectos (porción abdominal). Las fibras del músculo pectoral mayor van en dirección lateral, se juntan y se insertan en la cara anterior de la cresta del tubérculo mayor del humero.
El musculo pectoral mayor es inervado por el nervio pectoral lateral (NPL) nace del fascículo lateral del plexo braquial, originado de las raices C5-C6.
Músculo pectoral menor (pm): Es un músculo aplanado de forma triangular que se inicia por tres digitaciones  en el borde superior de las 3ª, 4ª y 5ª costillas y se inserta en el proceso coracoides de la escápula. Esta cubierto por el músculo pectoral mayor. Por su cara profunda cubre medialmente los espacios intercostales, las costillas y el serrato mayor.

El musculo pectoral menor es invervado por el nervio pectoral medial que nace del fascículo medial del plexo braquial, raíces C8-T1.








¿Sabes realmente las indicaciones del bloqueo interpectoral?

2. Indicaciones:

·      Cirugía con implantes de mama subpectoral
·      Cirugía con expansores.
·      Analgesia de la región axilar (el músculo pectoral mayor y el músculo pectoral menor forman parte de la pared anterior de la axila)
·      Analgesia después de mastectomia en infusión continúa (efecto cascada, el anestésico local discurre por toda la pared anterior del tórax, sobre la parrilla costal, por ese motivo produce analgesia no anestesia de la pared torácica). Esta técnica s puede hacer antes o después de la cirugía. si lo haces antes de la cirugía no afecta al cirujano, solo notará que la axila esta un poco más humedad que lo que el esta acostumbrado


  3. Realización de la técnica:

Material necesario:

      Sonda de US de alta frecuencia, en pacientes obesos podemos usar sonda convexa
      Aguja Thouy  si vas a dejar catéter o  o de neuro estimulación hace una punción única.
      Anestésico local recuerde nunca pasarte de la dosis máxima. Habitualmente usamos la dosis mínima posible, son nervios muy pequeños y con una dosis de 0.1-0,25% es luciente para analgesia
      Jeringuilla de 20 ml.

¿Como realizar la técnica?

Colocación del paciente
El paciente se debe colocar en decúbito supino con el brazo ipsilateral colocado al lado del cuerpo. Se puede realizar con el paciente bajo sedo-analgesia o después de inducida la anestesia general. Preferiblemente realizarlo antes del acto de la cirugía

Colocación de la sonda de US

Hay dos abordajes descritos para la realización del bloqueo:

1)   Pec´s Block mediante abordaje coracoideo (abordaje Blanco)

La sonda se coloca justo debajo de la clavícula, medial a la apófisis coracoides en una  posición similar a la utilizada cuando se realiza el  bloqueo del plexo braquial a nivel coracoideo.
En el plano superior se localiza el músculo pectoral mayor (más superficial) y músculo pectoral menor (más profundo). Entre estos músculos encontramos la arteria acromio torácica
Recomendamos en este punto, la utilización del doppler color para la identificación de la arteria acromiotorácica entre los músculos pectorales y el nervio pectoral lateral se localiza de modo consistente próximo a esta.

En el plano profundo localizamos la arteria y vena axilar. 

Inserción de la aguja e inyección de AL
El punto de entrada de la aguja se sitúa superior a la sonda de ultrasonidos, introduciendo la aguja en un ángulo de 45º, se dirige hacia la línea hiperecogénica (corresponde a las fascia de ambos músculos)que se encuentra entre los dos músculos pectorales .
Esta técnica tiene el inconveniente del contacto óseo que nos dificultaría la movilización de la sonda y de la aguja. La movilización de la sonda puede ser de arriba abajo solamente.

 Fig 1. Abordaje para la realización del pecs  con la sonda colocada a nivel coracoideo. Imagen ecográfica, clavícula (CL), arteria axilar (aa). Diagrama de la inyección de anestésico local (AL) entre el músculo pectoral menor y músculo pectoral menor

2) Abordaje infraclavicular. (abordaje Fajardo)
La otra manera de colocar la sonda de ultrasonido es debajo del tercio externo de la clavícula ligeramente oblicua al eje del cuerpo o paralela a la clavícula a nivel del segundo espacio intercostal. Este abordaje tiene algunas ventajas con respecto al anterior, (1) nos permite introducir la aguja de medial a lateral para alejarnos de la pleura y evitar su punción inadvertida y de la arteria acromio torácica y vena cefálica, (2) evitamos el contacto óseo con la clavícula o la coracoides, (3) la identificación del  borde lateral del pectoral menor y ligamento supensorio de la axila es más fácil que con el abordaje de Blanco, cuarto permite mayor libertad de movimiento de arriba abajo, de medial a latera.  Creemos que para la manipulación de catéteres es más fácil con este abordaje anterior.

En el plano superficial se identifica al tejido celular subcutáneo y la grasa, en el plano intermedio observamos al músculo pectoral mayor y al músculo pectoral menor entre ambos identificamos la arteria acromio torácica, para su localización recomendamos la utilización de doppler color, el nervio pectoral lateral se encuentra constantemente localizada al lado de la arteria, en el plano profundo identificamos a las costillas entre ellas los músculos intercostales, por debajo pleura y pulmón.  

Fig 2. Abordaje a nivel infraclavicular del pec´s block. 
a) Colocación de la sonda colocada de US. b)Imagen ecográfica, Músculo pectoral mayor (MPM), Músculo pectoral menor (mpm), Facia pectoral (PF), Fascia clavipectoral (CPF) , costilla (r), nervio pectoral lateral (NPL).

Inserción de la aguja e inyección de AL
Realizamos un abordaje en plano, recomendamos introducir la aguja desde medial a la lateral, aunque se puede realizar también la introducción de la aguja desde lateral a medial. Colocamos la punta de la aguja entre el músculo pectoral mayor y músculo pectoral. Previa aspiración negativa, se administran 0,3 ml/kg de Levobupivacaina 0.25 %, bupibacaina a 0.25 % más  con adrenalina 1.200.000 o  ropvacaina 0.2 %. Recomendamos la administración de anestésico local alejado de la arteria acromio torácica y fragmentar la dosis total con aspiraciones continuas cada 5 ml.

que antes de inyectar el anestésico local, inyectemos una pequeña cantidad de solución salina para no perder  los anestésicos locales, buscando el lugar correcto de l inyección
La colocación de catéter para la administración continua de anestésico en las cirugías reconstructivas de mama con implantes subpectorales o expansiones.

Fig. 3 Diagrama de la inyección de anestésico local verde (LA) entre el músculo pectoral menor y músculo pectoral menor.
Complicaciones.

·      Inyección intravascular (punción de la arteria acromio torácica).
·      Punción pleural.
·      





Dolor en lugar de punción.
·      Infección del lugar de punción.
·      Dislocación del catéter.