Bloqueo
Interpectoral o Pec´s block I
El pec´s block es un bloqueo superficial, sencillo de realizar, descrito
por Blanco en 2011, en pacientes
sometidas a cirugía reconstructiva de mama. En este bloqueo interfascial
se administra el anestésico local entre la hoja profunda de la fascia pectoral
y la fascia clavípectoral, es decir, entre el músculo pectoral mayor y músculo
pectoral menor.
1. Anatomía:
El musculo pectoral mayor es inervado por el nervio pectoral lateral (NPL)
nace del fascículo lateral del plexo braquial, originado de las raices C5-C6.
Músculo
pectoral menor (pm): Es un músculo
aplanado de forma triangular que se inicia por tres digitaciones en el borde superior de las 3ª, 4ª y 5ª
costillas y se inserta en el proceso coracoides de la escápula. Esta cubierto
por el músculo pectoral mayor. Por su cara profunda cubre medialmente los
espacios intercostales, las costillas y el serrato mayor.
El musculo pectoral menor es invervado por el nervio pectoral medial que
nace del fascículo medial del plexo braquial, raíces C8-T1.
¿Sabes realmente las indicaciones del bloqueo interpectoral?
2. Indicaciones:
· Cirugía
con implantes de mama subpectoral
· Cirugía
con expansores.
· Analgesia
de la región axilar (el músculo pectoral mayor y el músculo pectoral menor forman parte de la pared anterior de la axila)
· Analgesia
después de mastectomia en infusión continúa (efecto cascada, el anestésico local discurre por toda la pared anterior del tórax, sobre la parrilla costal, por ese motivo produce analgesia no anestesia de la pared torácica). Esta técnica s puede hacer antes o después de la cirugía. si lo haces antes de la cirugía no afecta al cirujano, solo notará que la axila esta un poco más humedad que lo que el esta acostumbrado
3. Realización de la técnica:
Material necesario:
•
Sonda
de US de alta frecuencia, en pacientes obesos podemos usar sonda convexa
•
Aguja
Thouy si vas a dejar catéter o o de neuro estimulación hace una punción única.
•
Anestésico
local recuerde nunca pasarte de la dosis máxima. Habitualmente usamos la dosis mínima posible, son nervios muy pequeños y con una dosis de 0.1-0,25% es luciente para analgesia
•
Jeringuilla
de 20 ml.
¿Como realizar la técnica?
Colocación del paciente
El
paciente se debe colocar en decúbito supino con el brazo ipsilateral colocado
al lado del cuerpo. Se puede realizar con el paciente bajo sedo-analgesia o
después de inducida la anestesia general. Preferiblemente realizarlo antes del acto de la cirugía
Colocación
de la sonda de US
Hay dos abordajes
descritos para la realización del bloqueo:
1)
Pec´s
Block mediante abordaje coracoideo (abordaje Blanco)
La sonda se coloca
justo debajo de la clavícula, medial a la apófisis coracoides en una posición similar a la utilizada cuando se
realiza el bloqueo del plexo braquial a
nivel coracoideo.
En el plano
superior se localiza el músculo pectoral mayor (más superficial) y músculo
pectoral menor (más profundo). Entre estos músculos encontramos la arteria acromio torácica
Recomendamos en este punto, la utilización del doppler color para la identificación de la arteria acromiotorácica entre los músculos pectorales y el nervio pectoral lateral se localiza de modo consistente próximo a esta.
En el plano profundo localizamos la arteria y
vena axilar.
Inserción de la aguja e
inyección de AL
El punto de
entrada de la aguja se sitúa superior a la sonda de ultrasonidos, introduciendo
la aguja en un ángulo de 45º, se dirige hacia la línea hiperecogénica (corresponde a las fascia de ambos músculos)que se
encuentra entre los dos músculos pectorales .
Esta técnica tiene el
inconveniente del contacto óseo que nos dificultaría la movilización de la
sonda y de la aguja. La movilización de la sonda puede ser de arriba abajo solamente.
2) Abordaje
infraclavicular.
La otra manera
de colocar la sonda de ultrasonido es debajo del tercio externo de la clavícula
ligeramente oblicua al eje del cuerpo o paralela a la clavícula a nivel del
segundo espacio intercostal. Este abordaje tiene algunas ventajas con respecto
al anterior, (1) nos permite introducir la aguja de medial a lateral para
alejarnos de la pleura y evitar su punción inadvertida y de la arteria acromio torácica
y vena cefálica, (2) evitamos el contacto óseo con la clavícula o la
coracoides, (3) la identificación del
borde lateral del pectoral menor y ligamento supensorio de la axila es
más fácil que con el abordaje de Blanco, cuarto permite mayor libertad de
movimiento de arriba abajo, de medial a latera. Creemos que para la manipulación de catéteres es más fácil con este abordaje anterior.
En el plano superficial se
identifica al tejido celular subcutáneo y la grasa, en el plano intermedio
observamos al músculo pectoral mayor y al músculo pectoral menor entre ambos
identificamos la arteria acromio torácica, para su localización recomendamos la
utilización de doppler color, el nervio pectoral lateral se encuentra
constantemente localizada al lado de la arteria, en el plano profundo
identificamos a las costillas entre ellas los músculos intercostales, por
debajo pleura y pulmón.
Fig 2.
Abordaje a nivel infraclavicular del pec´s block.
a) Colocación de la sonda colocada de US. b)Imagen ecográfica,
Músculo pectoral mayor (MPM), Músculo pectoral menor (mpm), Facia pectoral
(PF), Fascia clavipectoral (CPF) , costilla (r), nervio pectoral lateral (NPL).
Inserción de la aguja e inyección
de AL
Realizamos un abordaje en plano, recomendamos
introducir la aguja desde medial a la lateral, aunque se puede realizar también
la introducción de la aguja desde lateral a medial. Colocamos la punta de la
aguja entre el músculo pectoral mayor y músculo pectoral. Previa aspiración
negativa, se administran 0,3 ml/kg de Levobupivacaina 0.25 %, bupibacaina a
0.25 % más con adrenalina 1.200.000
o ropvacaina 0.2 %. Recomendamos la
administración de anestésico local alejado de la arteria acromio torácica y
fragmentar la dosis total con aspiraciones continuas cada 5 ml.
que antes de inyectar el anestésico local, inyectemos una pequeña cantidad de solución salina para no perder los anestésicos locales, buscando el lugar correcto de l inyección
La
colocación de catéter para la administración continua de anestésico en las
cirugías reconstructivas de mama con implantes subpectorales o expansiones.
Fig. 3
Diagrama de la inyección de anestésico local verde (LA) entre el músculo
pectoral menor y músculo pectoral menor.
Complicaciones.
· Inyección
intravascular (punción de la arteria acromio torácica).
· Punción
pleural.
·
Dolor en lugar de punción.
Dolor en lugar de punción.
· Infección
del lugar de punción.
· Dislocación
del catéter.
